膀胱癌指南更新：免疫疗法代替化疗成为晚期患者一线治疗方法

　　导读

　　近年来随着科技的进步、医学的发展，人们对膀胱癌的研究越来越准确、深入，其诊治方法也在不断更新和完善。2018年07月03日，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了膀胱癌指南2018年第5版，该指南针对膀胱癌的初步评估、检查原则、治疗原则进行了详细的说明，同时也对膀胱癌的系统化疗进行新的阐述。本文则对最新内容进行简要介绍。

　　Atezolizumab(阿特朱单抗)、Pembrolizumab(派姆单抗)代替顺铂作为一线治疗局部晚期或转移性膀胱癌(Ⅳ期)患者的首选药物。

　　特点：只适用于表达pd-L1的患者或不能耐受任何含铂化疗药物治疗的不论pd-L1是否有表达的患者。

　　阿特朱单抗和派姆单抗均是一种单克隆抗体，可与PD-1/PD-L1结合，通过PD-1/PD-L1通路介导的免疫反应对肿瘤细胞起到抑制作用，并阻断PD-L1活性而减缓肿瘤生长速度。

　　用于局部晚期或转移性膀胱癌药物适应症的批准是基于III期IMvigor211研究和II期IMvigor210研究的结果。

　　(1)IMvigor211试验评估了阿特朱单抗的疗效和安全性。主要疗效终点为总生存期(OS)，次要终点包括客观缓解率(ORR)、无进展生存期(PFS)、缓解持续时间(DOR)和安全性。试验未观察到阿特朱单抗主要疗效终点(OS)，但显示出其中位DOR为21.7个月，而化疗则为7.4个月。

　　(2)IMvigor210试验中，观察到实验组的患者的ORR是63%，而化疗则为21%。

　　其他推荐方案：吉西他滨与紫杉醇联合

　　吉西他滨为嘧啶类抗肿瘤药物，其主要抑制细胞DNA合成、抑制核苷酸还原酶、还可以抑制脱氧胞嘧啶脱氨酶，并具有自我增效的作用。

　　紫杉醇是一种从裸子植物红豆杉的树皮分离提纯的天然次生代谢产物，具有良好的抗肿瘤作用。

　　吉西他滨(GEM)、紫杉醇(TAX)联合铂类治疗晚期膀胱癌具有较强的抗肿瘤效应和较低的毒副作用，由于GEM和TAX均为细胞周期特异性化疗药物，两者联合用药，可能存在在用药顺序正确时产生协同作用，反之，产生拮抗作用的效果。因此应在医生的指导下用药。

　　在某些情况下可用：异环磷酰胺、阿霉素和吉西他滨联合

　　异环磷酰胺可与DNA发生交叉联结，产生细胞毒作用。

　　阿霉素是一种抗肿瘤抗生素，可抑制RNA和DNA的合成，具有强烈的细胞毒性作用。

　　三者联用只针对肾功能良好并体力状况良好的膀胱癌患者。

　　需要注意的是：

　　无淋巴结转移和ECOG评分(ECOG评分是从患者的体力状况来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标)大于等于2分的患者，对化疗预后不良有很强的预测作用，然而没有这些不良预后因素的患者在化疗中受益最大。

　　在随机试验中观察到，对大多数患者来说，将紫杉醇同吉西他滨和顺铂联用，其风险超过了有限益处。

　　大多数患者不能接受以顺铂为基础化疗，是由于肾功能不好或存在其他并存病。

　　综上

　　2018最新版膀胱癌指南的更新无疑为膀胱癌患者带来了好消息，阿特朱单抗、派姆单抗代替顺铂作为一线治疗局部晚期或转移性膀胱癌(Ⅳ期)患者的首选药物，对延长患者的缓解率及生存期较传统的顺铂有明显提高。随着人们对医学不断的探索和深入的研究，将会出现针对膀胱癌更有效的治疗手段，为患者带来新的希望。

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